General Drug Prior Authorization Forms

The prescription forms center contains tools that may be necessary for filing certain claims, appealing claims, changing information about your office or receiving authorization for certain prescriptions.
Document Title Document Type Document Size Last Updated
A
Abraxane PDF 304kB 12/15/2023
Actemra PDF 323kB 12/15/2023
Acthar HP PDF 59kB 05/11/2020
Actimmune PDF 64kB 05/11/2020
Adakveo PDF 284kB 05/29/2023
Adcetris PDF 89kB 05/14/2021
Adrucil PDF 290kB 12/15/2023
Adstiladrin PDF 719kB 10/10/2023
Akynzeo PDF 294kB 12/15/2023
Aldurazyme PDF 294kB 12/15/2023
Aliqopa PDF 58kB 08/14/2020
Aloxi PDF 288kB 12/26/2023
Alimta PDF 296kB 12/15/2023
Alymsys, Avastin PDF 335kB 02/07/2024
Amondys 45, Exondys 51, Viltepso, Vyondys 53 PDF 290kB 07/03/2023
Ampyra PDF 61kB 11/20/2020
Amvuttra PDF 284kB 04/05/2024
Anzemet PDF 56kB 11/26/2019
Aphexda PDF 278kB 03/13/2024
Apretude PDF 292kB 12/26/2023
Aralast NP, Glassia, Prolastin C, Zemaira PDF 295kB 12/26/2023
Aranesp, Epogen, Procrit, Retacrit PDF 333kB 12/26/2023
Arcalyst PDF 65kB 07/14/2021
Arranon PDF 58kB 08/26/2019
Asparlas PDF 58kB 08/14/2020
Austedo PDF 61kB 10/11/2019
Aveed PDF 315kB 08/11/2023
Avsola, Inflectra, Remicade, Renflexis PDF 323kB 03/13/2024
Avycaz PDF 58kB 08/26/2019
B
BAL in Oil, Edetate Calcium Disodium PDF 278kB 12/26/2023
Bavencio PDF 258kB 04/21/2022
Beleodaq PDF 60kB 08/14/2020
Belrapzo, Bendeka, Treanda PDF 315kB 02/07/2024
Benlysta PDF 300kB 01/10/2024
Beovu, Byooviz, Cimerli, Eylea, Lucentis, Vabysmo PDF 282kB 03/13/2024
Berinert, Cinryze, Firazyr, Kalbitor, Ruconest PDF 310kB 01/10/2024
Besponsa PDF 54kB 08/26/2019
Blenrep PDF 270kB 11/15/2022
Bleomycin PDF 283kB 12/26/2023
Botox PDF 298kB 12/26/2023
Braftovi PDF 61kB 11/20/2020
Brineura PDF 80kB 05/11/2020
Briumvi PDF 291kB 01/10/2024
Bethkis, Cayston, Kitabis Pak, TOBI, TOBI Podhaler PDF 92kB 11/20/2020
C
Cabenuva PDF 314kB 12/26/2023
Cablivi PDF 292kB 07/03/2023
Camcevi, Eligard PDF 259kB 12/26/2023
Carboplatin PDF 288kB 12/26/2023
Casgevy PDF 316kB 03/13/2024
Ceprotin PDF 289kB 05/09/2023
Cerdelga PDF 57kB 08/26/2019
Cerezyme, Elelyso, VPRIV PDF 283kB 12/26/2023
CGRP Inhibitors PDF 67kB 09/13/2021
Cholbam PDF 63kB 05/11/2020
Cimzia PDF 331kB 01/22/2024
Cinqair PDF 302kB 01/10/2024
Cisplatin PDF 289kB 12/26/2023
Columvi PDF 267kB 12/26/2023
Compound Medication PDF 283kB 04/05/2024
Copaxone, Glatiramer, Glatopa PDF 282kB 12/15/2023
Cosela PDF 276kB 11/15/2022
Cosentyx (Intravenous) PDF 296kB 01/22/2024
Crysvita PDF 287kB 12/26/2023
Cyramza PDF 266kB 12/26/2023
Cytarabine PDF 287kB 12/26/2023
D
Dacarbazine PDF 275kB 12/26/2023
Danyelza PDF 300kB 11/15/2022
Darzalex PDF 312kB 12/26/2023
Daunorubicin PDF 55kB 11/26/2019
Daxxify PDF 270kB 01/10/2024
Diacomit PDF 55kB 11/26/2019
Duopa PDF 295kB 12/26/2023
Dupixent PDF 94kB 11/26/2019
Durysta PDF 287kB 12/26/2023
Dysport, Xeomin PDF 275kB 12/26/2023
E
Egrifta PDF 61kB 02/05/2020
Elahere PDF 261kB 12/26/2023
Elaprase PDF 312kB 12/26/2023
Elfabrio PDF 271kB 02/27/2024
Elrexfio PDF 379kB 12/15/2023
Emend, Cinvanti PDF 292kB 12/26/2023
Emflaza PDF 55kB 11/26/2019
Empliciti, Ninlaro PDF 277kB 12/26/2023
Enhertu PDF 314kB 02/07/2024
Enjaymo PDF 284kB 05/29/2023
Enspryng PDF 68kB 11/20/2020
Entyvio Pen PDF 285kB 04/05/2024
Entyvio Vial PDF 295kB 04/05/2024
Epidiolex PDF 63kB 11/20/2020
Epkinly PDF 285kB 12/26/2023
Erbitux PDF 303kB 12/26/2023
Erleada, Nubeqa PDF 58kB 08/14/2020
Erwinase PDF 269kB 11/15/2022
Etopophos, Toposar PDF 281kB 12/26/2023
Evenity PDF 285kB 12/26/2023
Evkeeza PDF 291kB 06/14/2023
Evomela PDF 270kB 11/15/2022
Evrysdi PDF 84kB 11/20/2020
F
Fabrazyme PDF 280kB 12/26/2023
Fasenra PDF 290kB 12/26/2023
Faslodex PDF 277kB 12/26/2023
Feraheme, Injectafer, Monoferric PDF 277kB 12/26/2023
Fertility PDF 283kB 12/15/2023
Floxuridine PDF 272kB 12/26/2023
Fusilev PDF 278kB 12/26/2023
G
Gamifant PDF 298kB 07/31/2023
Gattex PDF 60kB 08/14/2020
Gazyva PDF 281kB 12/26/2023
Gemzar PDF 281kB 12/26/2023
General Injectables PDF 57kB 08/26/2019
General Medication Prior Authorization PDF 58kB 08/26/2019
Givlaari PDF 285kB 12/26/2023
Glucose Monitoring Supplies PDF 273kB 02/07/2024
Granix, Neupogen, Nivestym, Releuko PDF 275kB 12/26/2023
Growth Hormones PDF 333kB 12/15/2023
H
Halaven PDF 261kB 12/26/2023
Hemgenix PDF 244kB 03/31/2023
Hemlibra PDF 57kB 11/26/2019
Hemophilia Factor PDF 319kB 02/07/2024
Hepatitis PDF 294kB 02/09/2022
Herceptin, Herzuma, Kanjinti, Ogivri, Ontruzant, Trazimera PDF 349kB 12/15/2023
Herceptin, Hylecta PDF 318kB 12/15/2023
Hyaluronic Acid Drugs PDF 319kB 01/10/2024
Hycamtin IV PDF 281kB 12/26/2023
I
Idhifa PDF 53kB 08/26/2019
Idiopathic Pulmonary Fibrosis Therapy PDF 62kB 08/14/2020
Ilaris PDF 314kB 12/26/2023
Ilumya PDF 292kB 01/22/2024
Imfinzi PDF 281kB 12/26/2023
Imjudo PDF 280kB 12/26/2023
Imlygic PDF 261kB 11/15/2022
Infugem PDF 263kB 09/14/2022
Inrebic PDF 55kB 11/26/2019
Iron Chelating Agents PDF 65kB 11/20/2020
Intravenous Immune Globulin (IVIG) -SCIG PDF 462kB 02/27/2024
Ixempra PDF 306kB 12/26/2023
Izervay PDF 287kB 01/10/2024
J
Jelmyto PDF 277kB 11/15/2022
Jemperli PDF 305kB 12/15/2023
Jetrea PDF 59kB 08/14/2020
Jevtana PDF 259kB 12/26/2023
Juxtapid PDF 135kB 02/05/2020
K
Kadcyla PDF 288kB 12/26/2023
Kalydeco PDF 86kB 11/20/2020
Kanuma PDF 282kB 12/26/2023
Kevzara PDF 61kB 11/26/2019
Keytruda PDF 327kB 12/26/2023
Khapzory PDF 260kB 08/18/2022
Kimmtrak PDF 255kB 11/15/2022
Kineret PDF 69kB 08/14/2020
Korlym PDF 59kB 02/05/2020
Korsuva PDF 289kB 11/15/2022
Krystexxa PDF 305kB 12/26/2023
Kuvan PDF 60kB 11/18/2019
Kyprolis PDF 263kB 04/05/2024
L
Lartruvo PDF 278kB 12/26/2023
Lamzede PDF 338kB 12/26/2023
Lemtrada PDF 283kB 02/27/2024
Leqvio PDF 252kB 01/10/2024
Leuprolide Acetate, Lupron Depot-PED, Fensolvi, Firmagon, Supprelin LA, Triptodur, Vantas PDF 297kB 12/26/2023
Levorphanol PDF 67kB 11/20/2020
Libtayo PDF 276kB 04/05/2024
Loqtorzi PDF 285kB 04/05/2024
Lumizyme PDF 280kB 12/26/2023
Lumoxiti PDF 270kB 11/15/2022
Lunsumio PDF 302kB 12/26/2023
Luxturna PDF 270kB 09/08/2023
Lyfgenia PDF 318kB 03/13/2024
M
Macrilen PDF 52kB 08/26/2019
Makena PDF 257kB 03/21/2022
Margenza PDF 278kB 11/15/2022
Marqibo PDF 270kB 11/15/2022
Mektovi PDF 57kB 11/20/2020
Mepsevii PDF 279kB 12/26/2023
Mircera PDF 272kB 11/15/2022
Monjuvi PDF 272kB 11/15/2022
Mozobil PDF 276kB 12/26/2023
Multiple Sclerosis PDF 310kB 12/26/2023
Mvasi, Vegzelma, Zirabev PDF 339kB 02/07/2024
Mylotarg PDF 60kB 11/20/2020
Myobloc PDF 269kB 12/26/2023
N
Naglazyme PDF 280kB 12/26/2023
Nerlynx PDF 60kB 11/20/2020
Nexviazyme PDF 289kB 12/26/2023
Nipent PDF 277kB 12/26/2023
Non-Specific Gene Therapy PDF 716kB 10/10/2023
Nplate PDF 289kB 12/26/2023
Nucala PDF 312kB 12/26/2023
Nulibry PDF 284kB 11/15/2022
Nulojix PDF 271kB 12/26/2023
O
Ocaliva PDF 58kB 08/26/2019
Ocrevus PDF 283kB 12/15/2023
Ohio Opioid Fax PDF 95kB 05/11/2020
Omvoh Vial PDF 289kB 04/05/2024
Onivyde PDF 261kB 11/15/2022
Onpattro PDF 297kB 04/05/2024
Opdivo PDF 317kB 04/05/2024
Opdualag PDF 283kB 12/26/2023
Opioids PDF 294kB 01/10/2024
Oral Fentanyl PDF 59kB 08/14/2020
Orencia (Subcutaneous) PDF 284kB 12/26/2023
Orencia vial (intravenous) PDF 288kB 01/22/2024
Orkambi PDF 62kB 11/20/2020
Oxaliplatin PDF 279kB 12/26/2023
Oxervate PDF 61kb 11/20/2020
Oxlumo PDF 306kB 03/31/2023
P
Paclitaxel PDF 279kB 12/26/2023
PAH Therapy PDF 275kB 01/10/2024
Padcev PDF 276kB 12/26/2023
Palynziq PDF 59kB 11/26/2019
Parsabiv PDF 273kB 12/26/2023
Pedmark PDF 305kB 12/26/2023
Pegfilgrastim PDF 316kB 12/26/2023
Pemetrexed Disodium PDF 296kB 12/26/2023
Pemfexy PDF 287kB 12/26/2023
Pepaxto PDF 306kB 12/26/2023
Perjeta PDF 291kB 12/26/2023
Phesgo PDF 279kB 12/26/2023
Piqray PDF 79kB 11/26/2019
Polivy PDF 271kB 12/26/2023
Pombiliti PDF 359kB 03/13/2024
Portrazza PDF 275kB 12/26/2023
Poteligeo PDF 271kB 11/15/2022
Praluent PDF 93kB 02/05/2020
Probuphine PDF 57kB 11/26/2019
Procysbi PDF 58kB 08/14/2020
Proleukin PDF 277kB 12/26/2023
Prolia PDF 269kB 12/26/2023
Promacta PDF 85kB 08/19/2021
Provenge PDF 278kB 12/15/2023
Q
Qalsody PDF 324kB 12/15/2023
R
Radicava PDF 284kB 12/26/2023
Reblozyl PDF 306kB 04/11/2023
Rebyota PDF 262kB 12/26/2023
Revcovi PDF 240kB 05/09/2023
Rinvoq PDF 65kB 10/11/2019
Riabni, Rituxan, Ruxience, Truxima PDF 354kB 01/10/2024
Rituxan Hycela PDF 281kB 12/26/2023
Roctavian PDF 731kB 10/31/2023
Rolvedon PDF 293kB 01/10/2024
Rozlytrek PDF 57kB 11/26/2019
Rybrevant PDF 277kB 12/26/2023
Ryplazim PDF 295kB 12/26/2023
Rylaze PDF 263kB 11/15/2022
Rystiggo PDF 323kB 02/27/2024
S
Sandostatin, Sandostatin LAR Depot PDF 389kB 07/31/2023
Saphnelo PDF 326kB 02/22/2023
Sarclisa PDF 264kB 11/15/2022
Scenesse PDF 265kB 07/31/2023
Signifor LAR PDF 342kB 01/19/2023
Siliq PDF 61kB 11/26/2019
Simponi Aria PDF 288kB 12/26/2023
Skyrizi Vial PDF 290kB 12/26/2023
Skysona PDF 301kB 04/05/2024
Soliris PDF 299kB 04/05/2024
Somatuline Depot PDF 307kB 12/26/2023
Somavert PDF 286kB 12/26/2023
Spevigo PDF 282kB 12/26/2023
Spinraza PDF 315kB 02/07/2024
Spravato PDF 282kB 11/15/2022
Stelara IV PDF 303kB 12/15/2023
Stelara SQ PDF 306kB 12/15/2023
Strensiq PDF 58kB 11/26/2019
Sublingual Allergen Immunotherapy PDF 64kB 05/11/2020
Sucraid PDF 81kB 08/26/2019
Sunlencai PDF 257kB 05/09/2023
Sunosi, Wakix PDF 67kB 05/11/2020
Sustol PDF 276kB 12/26/2023
Syfovre PDF 288kB 05/29/2023
Sylatron PDF 77kB 08/26/2019
Symdeko PDF 84kB 11/20/2020
Sylvant PDF 274kB 12/26/2023
Synagis PDF 350kB 01/10/2024
T
Taltz PDF 71kB 08/14/2020
Talvey PDF 269kB 12/26/2023
Taxotere PDF 276kB 12/26/2023
Tecentriq PDF 318kB 12/26/2023
Tecvayli PDF 302kB 12/26/2023
Temodar IV PDF 267kB 12/26/2023
Tepezza PDF 288kB 12/26/2023
Testopel PDF 266kB 07/31/2023
Tezspire PDF 304kB 01/22/2024
Tivdak PDF 276kB 12/26/2023
Trelstar PDF 277kB 12/26/2023
Trikafta PDF 63kB 11/20/2020
Trisenox PDF 277kB 12/26/2023
Trodelvy PDF 779kB 08/11/2023
Trogarzo PDF 280kB 12/26/2023
Tymlos PDF 61kB 11/20/2020
Tysabri PDF 291kB 02/27/2024
Tzield PDF 290kB 04/05/2024
U
Ultomiris PDF 315kB 04/05/2024
Unituxin PDF 60kB 08/14/2020
Uplizna PDF 287kB 12/26/2023
V
Vectibix PDF 275kB 12/26/2023
Velcade PDF 281kB 12/26/2023
Veopoz PDF 281kB 12/15/2023
Vidaza PDF 273kB 12/26/2023
Vimizim PDF 280kB 12/26/2023
Vincasar PFS PDF 268kB 12/26/2023
Vitrakvi PDF 53kB 08/26/2019
Vivimusta PDF 287kB 12/26/2023
Vyepti PDF 281kB 12/26/2022
Vyjuvek PDF 716kB 10/31/2023
Vyndamax, Vyndaqel PDF 63kB 08/14/2020
Vyvgart, Vyvgart Hytrulo PDF 328kB 02/07/2024
Vyxeos PDF 59kB 08/14/2020
X
Xenpozyme PDF 283kB 12/26/2023
Xgeva PDF 303kB 12/26/2023
Xiaflex PDF 266kB 01/22/2024
Xipere PDF 300kB 12/26/2023
Xofigo PDF 60kB 08/14/2020
Xolair PDF 324kB 02/07/2024
Xyrem PDF 62kB 08/14/2020
Y
Yervoy PDF 314kB 12/26/2023
Yondelis PDF 83kB 03/22/2021
Z
Zaltrap PDF 269kB 12/26/2023
Zavesca PDF 56kB 08/26/2019
Zepzelca PDF 269kB 03/31/2023
Zilretta PDF 257kB 06/14/2023
Zoladex PDF 279kB 12/26/2023
Zolgensma PDF 228kB 05/09/2023
Zulresso PDF 281kB 09/14/2022
Zynlonta PDF 276kB 11/15/2022
Zynteglo PDF 231kB 03/31/2023
Zynyz PDF 292kB 12/26/2023